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Qs Medic
Questionnaire medical - Health Questionnaire
Δ
Nom complet / Full name
Numéro de téléphone / Phone number
Email
Type de visite / Visit type
Rendez-vous / Appointment
Walk-in
Souffrez-vous de problème(s) cardiaque(s) ? / Do you have any heart condition?
Oui / Yes
Non / No
Souffrez-vous d'hémophilie ? / Do you suffer from hemophilia?
Oui / Yes
Non / No
Souffrez-vous d'herpès, même bouton de fièvre ? / Do you have herpes, including cold sores?
Oui / Yes
Non / no
Êtes-vous porteur du VIH, Hépatite B/C ou d'une ITS ? / Are you a carrier of HIV, Hepatitis B/C, or an STI?
Oui / Yes
Non / No
Prenez-vous des médicaments anticoagulants ? / Are you taking blood-thinning medication?
Oui / Yes
Non / No
Êtes-vous receveur de transfusions ou donneur de sang ? / Are you a blood transfusion recipient or donor?
Oui / Yes
Non / No
Souffrez-vous de zona, eczéma, psoriasis, alopécie ou autre maladie de la peau ? / Do you have shingles, eczema, psoriasis, alopecia, or another skin condition?
Oui / Yes
Non / No
Si oui, précisez / If yes, specify
Souffrez-vous de mélanomes, chéloïdes, lupus ou mauvaise cicatrisation ? / Do you have melanomas, keloids, lupus, or poor healing?
Oui / Yes
Non / No
Si oui, précisez / If yes, specify
Avez-vous des allergies ? / Do you have any allergies?
Oui / Yes
Non / No
Si oui, précisez / If yes, specify
Souffrez-vous de diabète, trouble immunitaire, épilepsie ? / Do you have diabetes, an immune disorder, or epilepsy?
Oui / Yes
Non / No
Si oui, précisez / If yes, specify
Avez-vous déjà eu une crise, AVC, choc vagal ou perte de connaissance ? / Have you had a seizure, stroke, vasovagal shock, or fainting?
Oui / Yes
Non / No
Si oui, précisez / If yes, specify
Chirurgie dans les 3 derniers/prochains mois ? / Surgery in the past/next 3 months?
Oui / Yes
Non / No
Aspirine quotidienne ou autre anticoagulant ? / Daily aspirin or other blood thinner?
Oui / Yes
Non / No
Alcool dans les dernières 24h ? / Alcohol in the last 24 hours?
Oui / Yes
Non / No
Déjà reçu maquillage permanent ou tatouage ? / Previously received permanent makeup or tattoo?
Oui / Yes
Non / No
Je comprends que mes réponses pourraient affecter le tatouage si fausses. / I understand false answers could affect the tattoo.
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